Гидронефроз – расширение собирательной системы почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области отхождения мочеточника от лоханки, которое может приводить к снижению почечной функции вплоть до полной ее утраты. Пластические вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте высокоэффективная операция, обеспечивающая успех в 94-96% случаев. Развитие малоинвазивных технологий позволило вытеснить открытую хирургию и в настоящий момент лапароскопическая пиелопластика является ,,золотым стандартом,, хирургии гидронефроза.
Для коррекции данной патологии применяются следующие виды малоинвазивных вмешательств:
1. Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента с применением трансабдоминального и ретроперитонеоскопического доступов;
2. Лапароскопически-ассистированная открытая пиелопластика.
3. Эндоскопические вмешательства.
4. Роботизированная пиелопластика.
Пластические операции при гидронефрозе у детей в течении длительного времени выполнялись открытым доступом, который имеет существенные недостатки: достаточно высокая травматичность, вследствие рассечения большого массива мышц при разрезе, болевой синдром, необходимость в длительной реабилитации и нахождении ребенка в стационаре, невысокий косметический результат.
В настоящее время лапароскопическая хирургия занимает лидирующие позиции при выполнении многих оперативных вмешательств. Лапароскопическая пиелопластика у детей обладает рядом неоспоримых преимуществ, открывая для лечения гидронефроза у детей совершенно новые возможности. Операция существенно уменьшает болевой синдром, сводит к минимуму кровопотерю. Ребенок, перенесший лапаросокпическую пиелопластику, быстро восстанавливается и успешно проходит курс послеоперационной реабилитации. На теле пациента отсутствуют шрамы и рубцы. Оптическое увеличение, которое обеспечивает лапароскопическая технология, позволяет добиться высокого качества аппроксимации тканей в области пиелоуретерального анастомоза.
Суть вмешательства заключается в иссечении суженного участка мочеточника и/или лоханки, и формирования широкого соединения между мочеточником и лоханкой.
Показанием к хирургическому вмешательству является не сам факт наличия расширения чашечно-лоханочной системы, а возникающее в следствии расширения чашечно-лоханочной системы и нарушения оттока мочи повреждение паренхимы почки и снижение почечной функции. Без выявления факта снижения функции почки показание к пиелопластике могут формироваться только в случае если заболевание сопровождается болью или рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.
ПРОЯВЛЕНИЕ ГИДРОНЕФРОЗА
В подавляющем большинстве случаев у детей раннего возраста односторонний гидронефроз на фоне обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента протекает бессимптомно.
У пациентов этой группы клинические проявления могут сводиться к появлению инфекции мочевыводящих путей.
У детей старшего возраста вероятность клинических проявлений значительно повышается.
Наиболее частым симптомом гидронефроза является боль, иногда сопровождающаяся рвотой. Боль обусловлена повышением внутрилоханочного давления.
Инфекция мочевыводящих путей является вторым по частоте клиническим проявлением у пациентов с гидронефрозом. В общем анализе мочи обнаруживается повышение лейкоцитов, эритроцитов, белка, наличие бактерий. Иногда проявлением гидронефроза может быть пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости.
При появлении вышеперечисленных симптомов следует обязательно проконсультироваться с врачом.
При выявлении на послеродовом УЗИ размера лоханки более 18мм в диаметре считается угрожаемым с точки зрения необходимости хирургии. Тем не менее размер лоханки не может быть единственным критерием который определяет показания к хирургии и в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально по совокупности симптомов и особенностей течения заболевания.
После лапаросокпической пиелопластики послеоперационном периоде в нашем отделении используются различные варианты дренирования мочевыводящих путей. По степени социальной адаптации для пациента, мочеточниковый стент является оптимальным вариантом, однако при этом виде дренирования существует риск нарушения функции дренажа, которое может потребовать дополнительного вмешательства.
Использование пиелостомических дренажей имеют низкую социальную адаптацию для пациента так как дренаж выводится наружу. Этот тип дренирования является полностью контролируемым. Для оценки восстановления проходимости пиелоуретерального анастомоза мы используем исследование внутрилоханочного давления, которое регистрируем после постепенного перекрытия стомы начиная с 3х часов. Использование указанного подхода позволяет исключить риск развития острого обструктивного пиелонефрита.
ДИАГНОСТИКА
1.Ультразвуковое исследование(УЗИ) - Первичный и самый доступный метод диагностики гидронефроза. Позволяет выявить расширение полостной системы почки. Несомненным плюсом метода является простота и доступность.
Эпоха лапароскопической пиелопластики у детей началась в 1993 году. Одним из первых кто выполнил подобный вид вмешательства был Schuessler. Вначале лапароскопическую пиелопластику использовали у детей старших возрастных групп. С 2006 года появились сообщения о лапароскопических пиелопластиках у детей первого года жизни. Продолжением эволюции малоинвазивных технологий с 2000 года стало внедрение роботической хирургии. Отличие от классической лапароскопической хирургии заключается в том, что оперирующий хирург манипулирует установленными инструментами дистанционно при этом обеспечивается более четкие и плавные движения в совокупности с трехмерным изображением. Однако существенным минусом роботической хирургии является дороговизна оборудования и расходных материалов. В детской практике относительным ограничением можно считать отсутсвие инструментов малых диаметров.
Для лечения гидронефроза у детей в урологическом отделении ОДКБ на протяжении последних 10 лет с успехом применяется лапароскопическая пиелопласика. Вопрос о целесообразности и технике хирургического вмешательства решается индивидуально для каждого ребёнка.
2. Спиральная компьютерная (СКТ)- дополнительный метод диагностики обладающий лучшей визуализацией и позволяющий установить диагноз в тех случаях когда экскреторная урографии малоинформативна.
Гидронефроз 3ст по SFU слева
3.Диуретическая радиоизотопная ренография является одним из важнейших методов в изучении состояния почек, определения их функции и степени выраженности обструкции в области пиелоуретерального сегмента. Наше отделение тесно сотрудничает с радиоизотопной лабораторий мед. Университете г. Ростова-на-Дону к нашим пациентам выполняется данная процедура. К сожалению не во всех клиниках России есть возможность проведения данного обследования.
4.Развитие технологии функциональной МРТ (магнитно-резонансной томографии) в последние годы позволяет предположить, что в ближайшем будущем исследование встанет на второе место по диагностической важности после ультразвукового исследования.
Начиная с 2018 года пациентам нашего отделения внедрен новый многообещающий тип обследования – функциональная магнитно-резонансная урография. Это обследование позволяет объединить преимущества компьютерной томографии и одновременно оценить функциональное состояние почек, исследуемое в настоящий момент с помощью радиоизотопного исследования. Это несомненно упрощает алгоритм обследования пациента и сокращает время принятия важных решений по дальнейшему ведению пациента.
ПРИЧИНЫ ГИДРОНЕФРОЗА
· Сужение мочеточника в области отхождения его от лоханки
· Образование клапанов из слизистой в области лоханочно-мочеточникового сегмента
· Эмбриональные спайки вызывающие искривление мочеточника за счет его фиксации с лоханкой
· Высокое отхождение мочеточника от лоханки
· Пересекающие сосуды приводящие к сдавлению мочеточника в месте его отхождения от лоханки
Гидронефроз у детей достаточно коварное заболевание которое иногда специалисты именуют как -,,молчаливый убийца,,. Такое грозное определение патология получила из-за того, что в большинстве случаев может протекать бессимптомно, никак не проявляя себя. Однако с течением времени пораженная почка может терять свою функцию безвозвратно. Задача детского уролога своевременно выявить и при необходимости устранить проблему сохранив функцию почки.