Начальнику управления лечебно-профилактической помощи
В.Ф.Шину

от ______________________________________
_________________________________________
Ф.И.О. законного представителя
Паспорт________________________________________________
_____________________________________________________________
(серия,номер, кем и когда выдан)
Проживающего(ей) по адресу,
__________________________________________
__________________________________________
контактный телефон __________________________________

Заявление.

Прошу Вас рассмотреть документы моего ребенка _________________________________________________________________
_______________________________________________________________
          (Ф,И.О. дата рождения, документ удостоверяющий личность свидетельство  о рождении или паспорт)
для                 направления               на                    лечение                         в__

                                                               (указать медицинскую организацию)
По квоте за счет средств федерального  бюджета.

О решении комиссии МЗ РО по отбору пациентов прошу информировать меня в телефонном режиме.

«_____»_______________________2022 г.                          _____________________________