Главному врачу ГБУ РО «ОДКБ» 

Пискуновой С.Г.

от  __________________________________

_____________________________________

Проживающего (й)  по адресу: __________

_____________________________________

____________________________________

Конт. тел: ____________________________

 
Заявление.

Прошу Вас рассмотреть документы моего ребенка  ______________________________________________________________________________
_____________________ года рождения, для направления на лечение в _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________ для оказания ВМП за счет средств ОМС,           
на основании заключения специалистов ГБУ РО «ОДКБ».

Дата _______________2022 г.                                        ____________/_________________________/